21世紀經(jīng)濟報道見習(xí)記者李佳英廣州報道

近期，仿制藥療效再度引發(fā)大眾關(guān)注。集采后，仿制藥的療效能否視同原研藥，療效與安全性差異性有多少？

事實上，早在2019年國家醫(yī)保局就設(shè)立第一批集采中選藥品療效與安全性評價的真實世界研究課題?，F(xiàn)在已經(jīng)開展了三期研究，覆蓋了第一至五批國家集采部分中選仿制藥，共60余個，涉及抗感染、抗腫瘤、心腦血管疾病、代謝及內(nèi)分泌疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神疾病等多個治療領(lǐng)域，這一系列研究由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭，并持續(xù)至今。目前，全國范圍內(nèi)共有23個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的80余家醫(yī)療機構(gòu)參與。

21世紀經(jīng)濟報道記者專訪了研究課題組組長、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m，了解這項研究開展的過程。張?zhí)m分析了研究發(fā)現(xiàn)的仿制藥與原研藥療效差異，并延伸探討了集采中選藥品質(zhì)量保障、研究數(shù)據(jù)擴容等關(guān)鍵問題。

整體來看，療效與安全性與原研藥無統(tǒng)計學(xué)差異

《21世紀》：目前關(guān)于集采中選藥品療效與安全性評價的真實世界研究有哪些進展？

張?zhí)m：第二期中選藥品的臨床療效和安全性真實世界評價研究成果已經(jīng)公布，覆蓋第二、三批國家組織集采的部分藥品。與上期研究相比，參與第二期研究的醫(yī)療機構(gòu)覆蓋了全國16個省市29家醫(yī)療中心14萬份患者病例資料，數(shù)據(jù)收集時間、大多為帶量采購實施前后一年及以上。研究提取了研究藥物治療及臨床結(jié)局相關(guān)的基線資料及研究指標，包括生命體征、現(xiàn)病史及治療史、治療結(jié)局、安全性信息、經(jīng)濟學(xué)指標等。

從研究結(jié)果來看，抗腫瘤藥物方面，醋酸阿比特龍、阿那曲唑仿制藥治療后，多個療效指標與原研藥組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異；代謝及內(nèi)分泌疾病治療藥物方面，二甲雙胍片、格列美脲片集采仿制藥組和原研藥組，3個月隨訪期內(nèi)HbA1c達標率、FPG達標率相當(dāng)，無統(tǒng)計學(xué)差異。

《21世紀》：雖然研究指出仿制藥組和原研藥組患者的在各種數(shù)據(jù)結(jié)果上無統(tǒng)計學(xué)差異，但有患者和臨床醫(yī)生反映，療效還是有所差異。這是為什么？如果仿制藥療效差異，可能有哪些因素導(dǎo)致？

張?zhí)m：不同廠家的集采產(chǎn)品在療效和安全性上可能存在差異，盡管整體上看，大部分廠牌的仿制藥與原研藥相比，無顯著療效及安全性差異，但確有少量研究顯示仿制藥某些不良反應(yīng)發(fā)生率偏高。

例如，真實世界研究報告指出，一個中心的莫西沙星注射液集采仿制藥組的皮疹、瘙癢等輕微不良反應(yīng)發(fā)生率高于原研藥組（7.3% VS 2.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其實，造成仿制藥與原研藥之間可能存在療效和副作用差異的原因是多方面的，包括但不限于生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制標準、輔料選擇等復(fù)雜因素，難以一概而論。

《21世紀》：關(guān)于有中標集采的藥物，后續(xù)被檢查出不符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、在原料藥管理方面存在嚴重缺陷等，您認為應(yīng)如何保障仿制藥的藥品質(zhì)量？

張?zhí)m：據(jù)了解，目前9批國家組織集采共有1600個中選產(chǎn)品，5年多來累計有8個產(chǎn)品被藥監(jiān)部門通報存在質(zhì)量風(fēng)險。在全覆蓋監(jiān)督檢查下，集采藥品質(zhì)量風(fēng)險的年檢出率不到0.2%，是低于全國化學(xué)藥0.5%的平均水平的。盡管如此，仍然要提高和監(jiān)管仿制藥生產(chǎn)過程中的質(zhì)量，以減少質(zhì)量缺陷，其關(guān)鍵之一是提升質(zhì)量標準。除此之外，還可以考慮實施白名單與黑名單制度，對藥廠進行分級管理，依據(jù)其規(guī)模、信譽及歷史表現(xiàn)來設(shè)定不同的監(jiān)管頻次。高級別的藥廠接受藥品質(zhì)量安全檢查的頻率可適當(dāng)放寬，而中低級別的則需增加檢查頻次，直至逐步淘汰表現(xiàn)不佳者。

目前，集采藥品臨床療效和安全性真實世界評價研究的一些結(jié)果已經(jīng)披露。從可復(fù)現(xiàn)性角度考慮，建議持續(xù)推廣并擴大研究范圍，朝向更加全面、深入的方向發(fā)展，以構(gòu)建更完善的藥物評價體系。

用好醫(yī)保數(shù)據(jù)，擴充藥效評價指標

《21世紀》：除了監(jiān)管外，還有哪些方式有助于深入開展仿制藥療效研究以及最終反哺患者？

張?zhí)m：從資金支持而言，建議將推動仿制藥替代進程中節(jié)約的部分資金用于設(shè)立仿制藥安全性評價專項基金，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、高校及企業(yè)等廣泛參與研究，激發(fā)各方積極性。

在大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)保數(shù)據(jù)因其全面性和連續(xù)性，成為研究藥物安全性的寶貴資源。然而，當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)庫主要聚焦于支付與診斷信息，對于健康結(jié)局數(shù)據(jù)的收集尚待完善。因此，建議優(yōu)化醫(yī)保數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)，納入更多健康結(jié)局數(shù)據(jù)，以支持更深入的藥物研究。

同時，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享機制也至關(guān)重要，這將促進數(shù)據(jù)資源的有效利用，形成高質(zhì)量的研究證據(jù)。通過整合多方數(shù)據(jù)資源，不僅能克服單個醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)存在的統(tǒng)計局限性，還能長期追蹤患者治療結(jié)局，為藥物評價提供更為全面和準確的依據(jù)。

國家醫(yī)保局于2019年設(shè)立第一批集采中選藥品療效與安全性評價的真實世界研究課題，至今實施已有5年，對相關(guān)政策實施效果進行科學(xué)評價也有其必要性。利用醫(yī)保數(shù)據(jù)進行長期、系統(tǒng)的藥物效果評估，不僅有助于填補當(dāng)前研究空白，還能為政策制定提供堅實的科學(xué)依據(jù)。

《21世紀》：可以舉個具體例子嗎？

張?zhí)m：例如，在評估阿托伐他汀鈣片的過程中，初期較為受限，我們的研究主要聚焦于血脂達標率這一橫斷面指標。然而，隨著經(jīng)驗的積累與研究的深入，后續(xù)批次研究顯著豐富了研究設(shè)計，進而提升了研究結(jié)論的說服力。

若能獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)或長期隨訪數(shù)據(jù)，研究的重點便能轉(zhuǎn)向評估藥物在降低血脂方面的具體效果，對不同血脂水平患者的實際影響，以及不同劑量的治療效果。這樣的研究設(shè)計更貼近臨床應(yīng)用實際，其成果也將更具參考價值。

此外，雖然當(dāng)前研究已能提供關(guān)于藥物降脂效果及程度的詳實證據(jù)，但最關(guān)鍵的仍是評估其是否能有效減少心血管事件的發(fā)生。遺憾的是，橫斷面研究難以直接觸及這一長期結(jié)局指標，這需要依賴長期隨訪數(shù)據(jù)。然而，實際操作中，由于醫(yī)療機構(gòu)資源限制及患者流失，這一重要指標通常難以呈現(xiàn)。

《21世紀》：醫(yī)療機構(gòu)在開展診療活動時，還可以采取哪些有說服力的行動，打消患者對仿制藥療效的疑慮？

張?zhí)m：關(guān)于公眾對療效的疑慮，監(jiān)管問題雖需重視，但不應(yīng)忽視醫(yī)生在用藥決策中的關(guān)鍵作用。研究已表明，在大多數(shù)情況下，原研藥與仿制藥的療效無顯著差異。然而，在實際醫(yī)療過程中，醫(yī)生根據(jù)患者的個體差異和癥狀表現(xiàn)靈活調(diào)整治療方案尤為重要。建議加強對醫(yī)生正確使用仿制藥的培訓(xùn)與宣教，推動其正確看待仿制藥，進而提高其使用動力和能力。

近期有醫(yī)生反映醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定限制使用未被納入集采范疇的原研藥，這在一定程度上反映了醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行集采政策時的謹慎態(tài)度。然而，這種規(guī)定也需避免過于一刀切，建議確保醫(yī)生在臨床決策中擁有合理的自主權(quán)，以便根據(jù)患者實際情況選擇最合適的藥物。

《21世紀》：對于最近有人反映仿制藥療效較差，怎么看？

張?zhí)m：一方面，大眾應(yīng)警惕因個別案例，對整體仿制藥療效判斷產(chǎn)生誤解。任何結(jié)論的得出都需基于廣泛、科學(xué)的研究數(shù)據(jù)。幸存者偏差在仿制藥療效表達方面表現(xiàn)得特別明顯，因為所有仿制藥用得好的人一般不會說，但覺得療效不好的人大概率會說。這容易導(dǎo)致人們更多關(guān)注到部分負面反饋而忽略了整體正面效果，進而誤導(dǎo)公眾對仿制藥藥效的認知，甚至可能引發(fā)過多擔(dān)憂和焦慮。

另一方面，我們通過呈現(xiàn)事實和數(shù)據(jù)，幫助公眾形成更為全面、科學(xué)的認知，以便在獲取足夠信息后做出自己的判斷。在探討這類問題時，應(yīng)保持開放和理性的態(tài)度，允許不同觀點的存在，再隨著科學(xué)證據(jù)的不斷積累，逐步達成共識。