1月17日，在國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃在今年年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序也參照基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，但是將注重發(fā)揮好市場主體的決定性作用，保險公司將充分參與。丙類目錄藥品的商保結算價格由國家醫(yī)保局組織商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時探索更嚴格的價格保障措施。

值得注意的是，他同時指出“由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險進行對接，必須給產(chǎn)品設計、精算、落地留下一定的時間?！?/p>

鎂信健康首席商務官郎立良在接受21世紀經(jīng)濟報道記者專訪時針對丙類藥目錄表示，要科學合理地選擇能夠放入丙類目錄的品種，需要很多步驟和準備工作。既需要政府部門的支持，也需要保險公司、藥企、第三方服務平臺等多方聯(lián)動，對全球現(xiàn)有的好藥、新藥進行實時跟蹤，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，要充分考量臨床價值、藥物經(jīng)濟學價值、創(chuàng)新性、可承保性、城市定制性等多維度評估。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

丙類藥目錄或為普惠商業(yè)健康險打開新“出口”

丙類藥目錄的制定明確于2024年12月的全國醫(yī)療保障工作會議，會議中提到“在堅持基本醫(yī)?！；尽那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄”“探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”。

該消息一出，便引起了眾多商業(yè)健康險相關人士的關注。事實上，自去年我國國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案，DRG/DIP改革進一步深入。然而，對于商業(yè)健康險來說，DRG/DIP改革卻似一把雙刃劍，商業(yè)健康險如何適應醫(yī)保支付方式的改革仍在探索中，原先市場認可度較高的普惠型百萬醫(yī)療險也因此受到了一定的沖擊。

DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫(yī)保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據(jù)每年應支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個病種的付費標準。

而在該模式下，既往的百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品保障內(nèi)容受到了一定的沖擊，尤其是涉及患者自費部分以及藥品的選擇，使得百萬醫(yī)療險的用武之地進一步縮小。近半年來，不少保險代理人也因此將銷售方向轉向了中高端醫(yī)療產(chǎn)品。

此前，就有健康險相關人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，業(yè)內(nèi)正在探討普惠型商業(yè)健康險在DRG/DIP改革后如何匹配的問題，包括產(chǎn)品轉型方向、是否存在以“商?；颊摺鄙矸菥歪t(yī)的可能性等等。

此次丙類藥目錄指定的消息傳出后，有業(yè)內(nèi)人士在與21世紀經(jīng)濟報道記者交流時表示，為保障丙類藥目錄落地后的實施效果，很有可能會在DRG/DIP改革中為丙類藥目錄留一個“出口”，而這對于普惠型商業(yè)醫(yī)療保險來說將是一個重要嘗試。

這一猜測在此次新聞發(fā)布會上獲得了證實，針對此前DRG/DIP改革，可能對丙類藥目錄具體實施產(chǎn)生影響的問題，黃心宇提及，在支持丙類目錄的落地應用上，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化醫(yī)保的支付管理政策，對于丙類目錄可不計入?yún)⒈Ｈ俗再M率的考核和集采中選可替代藥品的監(jiān)測范圍，符合條件的病例也可以不納入按病種付費的范圍，暫時實行按項目付費。

對于這一“出口”，業(yè)內(nèi)人士認為對于商業(yè)健康險來說是個積極信號?！半S著新機制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，基于自身藥品特點和不同生命周期去匹配甲乙丙類目錄，深入研究全國惠民保的整體支付水平，更好地利用‘醫(yī)保+商?！慕M合拳，制定更精準的市場策略?！?/p>

不過，政策上留下了“出口”，后續(xù)對商業(yè)健康險行業(yè)的實際影響還需要觀察落地情況，一位業(yè)內(nèi)人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，關鍵還是要看政策實施的具體細則。包括醫(yī)生是否能順利開出丙類藥處方、有沒有意愿和動力來開丙類藥的處方。另外，該人士也提到，政策上留下了“出口”，但行業(yè)自身也需要考量后續(xù)如何形成更合理的合作方式來讓醫(yī)院和醫(yī)生向商保傾斜。

產(chǎn)品設計、精算配套 “微利”惠民保能否順利承接？

對于丙類藥目錄最先可能對接的普惠型商業(yè)健康險——惠民保，近些年，也一直處于是否可持續(xù)的輿論中。對于新增丙類藥目錄是否會對惠民保經(jīng)營造成壓力，也是業(yè)內(nèi)關注的一大重點。

有保險公司相關業(yè)務人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，從商業(yè)保險運營角度看，普惠型商業(yè)保險（如惠民保）由于其參保門檻低、保費低廉等普惠特點，當前的運營賠付壓力高企，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)承保虧損的情況。在此背景下，如將丙類創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，建議同步考慮惠民保項目定價或保障范圍的調(diào)整，以保障項目和惠民利民的可持續(xù)。

而這一問題，顯然醫(yī)保局也進行了充分考慮以免對商業(yè)健康險產(chǎn)品運營造成影響，黃心宇在發(fā)布會上表示：“由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險進行對接，必須給產(chǎn)品設計、精算、落地留下一定的時間?！?/p>

《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調(diào)，市場增速趨穩(wěn)。新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達到頂峰后逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產(chǎn)品12款，市場增速為4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

此前已經(jīng)有一部分惠民保產(chǎn)品因經(jīng)營不善黯然退場，其中被提到最多的問題就是惠民?！八劳雎菪保菝癖Ｗ鳛槌鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險，主要是由地方政府統(tǒng)籌、保險公司承保的普惠性補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，惠民保的誕生與發(fā)展對我國多層次社會保障體系建設具有重要意義。其最大的特質(zhì)在于門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業(yè)保險承保底限而備受歡迎。

然而隨著惠民保的快速發(fā)展，正因其上述特點，不少惠民保出現(xiàn)參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，導致產(chǎn)品經(jīng)營籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，注定了其是一款“薄利”產(chǎn)品，只有足夠大的參保人數(shù)，才能形成有效的風險分散機制。

在這種“薄利”的情況下，丙類藥目錄的落地是否會進一步加大惠民保經(jīng)營難度也成為業(yè)內(nèi)關注的一大問題。

不過，針對這一問題，郎立良認為，不必過于悲觀，他認為當前存活下來的惠民保已經(jīng)經(jīng)過了市場的考驗。例如，福建地區(qū)的惠閩寶平均參保年齡近些年從56周歲下降到52周歲，向好趨勢明顯。他進一步表示，增加特藥目錄藥品確實會導致賠付的上升，但也要從兩個方面來看，一方面，這種賠付是否在預期范圍內(nèi)，如果是可控的賠付并不會給經(jīng)營帶來壓力；另一方面，在賠付上升之外，是否會帶來新的增量，包括籌資端和參保人數(shù)的增量。在這樣的情況下，可能不僅不會導致經(jīng)營的惡化，反而會反哺經(jīng)營。

在這一觀點中，在丙類藥目錄落地的同時，能否幫助擴大惠民保覆蓋范圍是其中的關鍵。一位藥企相關人士在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時就表達了類似觀點，他表示，藥企方在與保司的合作中還是需要考慮能否為保司提供相應的輔助來達到雙贏的局面，藥企是否能夠幫助惠民保擴大覆蓋面是一個值得思考的方向。