近日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議，對(duì)2024年的工作進(jìn)行了總結(jié)，并明確了2025年的工作重點(diǎn)。

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。國(guó)家醫(yī)保局將在加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理、健全多層次醫(yī)療保障體系、順應(yīng)人民群眾新期待、優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)、深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)等八方面持續(xù)發(fā)力。

此外，國(guó)家醫(yī)保局還強(qiáng)調(diào)，將大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，守好用好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才直言，今年的醫(yī)保年度會(huì)議開(kāi)得這么早，也是形勢(shì)使然，目前醫(yī)保面臨的不少問(wèn)題都比較大。此外，有業(yè)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，縱觀明年的重點(diǎn)工作，支付體系建設(shè)、支持創(chuàng)新藥發(fā)展、規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序以及加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管等多方面值得關(guān)注。

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支持商保發(fā)展

國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，連續(xù)7年開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種，其中不少創(chuàng)新藥品被及時(shí)納入目錄。

數(shù)據(jù)顯示，新藥從獲批上市到納入目錄獲得報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間已從原來(lái)的5年左右降至1年多，根據(jù)2023年醫(yī)保談判數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的創(chuàng)新藥能在上市后2年內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保。其中西藥已從2018年的4.6年縮短至2023年的0.9年。

國(guó)家醫(yī)保局明確，2025年在堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。

然而，由于目錄調(diào)整中有著“50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)”的不成文規(guī)定，有不少新藥可能因其高昂的價(jià)格，難以被快速納入保障范圍，患者個(gè)人支付壓力較大。商保作為醫(yī)保之外的重要支付手段，對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)入市場(chǎng)以及減輕患者支付壓力具有重要作用。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，對(duì)于那些未能進(jìn)入醫(yī)保的藥品，可以拓展國(guó)家多層次保障體系中的商業(yè)保險(xiǎn)，例如在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一部分后，剩余部分由商業(yè)保險(xiǎn)或個(gè)人支付。對(duì)于新上市但缺乏療效證據(jù)的藥品，可以先在商業(yè)保險(xiǎn)中參保，待積累足夠的真實(shí)世界數(shù)據(jù)后再考慮納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，這樣做可能更為合理。

而此次國(guó)家醫(yī)保局在明年的重點(diǎn)工作中多次提出，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2025年將健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。

對(duì)于創(chuàng)新藥，將積極探索多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍，研究探索形成丙類(lèi)藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過(guò)規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。

與此同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)也將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

深化價(jià)格改革

今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局不斷推出價(jià)格管理舉措，組織開(kāi)展第十批藥品集中帶量采購(gòu)和第五批高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)地方開(kāi)展中藥飲片、中成藥全國(guó)聯(lián)采，推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。開(kāi)展定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品公開(kāi)比價(jià)，統(tǒng)一規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，印發(fā)護(hù)理等20批立項(xiàng)指南。

2025年，國(guó)家醫(yī)保局將深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理，一方面，將持續(xù)推進(jìn)藥品和耗材國(guó)采。

根據(jù)風(fēng)云藥談統(tǒng)計(jì)整理，截至今年12月15日，過(guò)評(píng)滿(mǎn)五家及以上的產(chǎn)品一共168個(gè)，其中過(guò)評(píng)滿(mǎn)7家的產(chǎn)品有92個(gè)，過(guò)評(píng)滿(mǎn)6家的產(chǎn)品有34個(gè)，過(guò)評(píng)滿(mǎn)5家的產(chǎn)品有42個(gè)。

風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析道，過(guò)評(píng)滿(mǎn)6家的產(chǎn)品都有很大的可能會(huì)被納入到第十一批國(guó)采。綜合來(lái)看，國(guó)采第十一批的產(chǎn)品質(zhì)量與第五批不相上下，按照醫(yī)保局的官宣內(nèi)容，2025年將常態(tài)化推進(jìn)國(guó)采。如果全年有一批，那么屆時(shí)滿(mǎn)足條件的產(chǎn)品將不少于130個(gè)；如果全年有兩批的話，上半年最早也是3月份“關(guān)門(mén)”，然后下半年再啟動(dòng)一批。不管是一批還是兩批，符合條件的產(chǎn)品數(shù)量已經(jīng)非常充足。

另一方面，2025年，國(guó)家醫(yī)保局也將不斷規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序。推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，推動(dòng)形成全國(guó)藥品掛網(wǎng)價(jià)格規(guī)則共識(shí)，全面建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量?jī)r(jià)比較指數(shù)。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南。

事實(shí)上，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推動(dòng)對(duì)掛網(wǎng)藥品價(jià)格的治理。今年初，“四同藥品”價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)啟動(dòng)，主要面對(duì)已掛網(wǎng)藥品，促進(jìn)省際間藥價(jià)更加透明均衡；8月，國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)布《關(guān)于規(guī)范注射劑掛網(wǎng)工作的通知》，朝著“三同藥品”價(jià)格治理邁出了一步。

與此同時(shí)，各地也在根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展掛網(wǎng)藥品價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，有些地方還更進(jìn)一步面向了未掛網(wǎng)產(chǎn)品。如今年11月，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2024年省際藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)工作的通知》，面向已掛網(wǎng)和未掛網(wǎng)兩類(lèi)產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)藥品要想掛網(wǎng)就必須聯(lián)動(dòng)，要滿(mǎn)足“四同”條件，否則不能掛網(wǎng)。

此外，在線上線下比價(jià)方面，根據(jù)上市連鎖藥店老百姓的梳理，目前已有包括遼寧沈陽(yáng)、遼寧大連、廣東深圳、山東濱州、江蘇徐州、陜西西安、湖北、甘肅、內(nèi)蒙古自治區(qū)在內(nèi)的部分地區(qū)以小程序、APP等多種形式上線了“醫(yī)保比價(jià)”功能，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方渠道進(jìn)入即可查詢(xún)藥品的規(guī)格價(jià)格等信息。長(zhǎng)期來(lái)看，比價(jià)將促進(jìn)藥品零售市場(chǎng)價(jià)格向醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人民群眾開(kāi)放透明。

上述業(yè)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士此前也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，當(dāng)前我國(guó)對(duì)藥價(jià)的治理，可以說(shuō)已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)非常激烈的程度，無(wú)論是檢查還是處罰都非常激烈，相關(guān)措施也都非常多。說(shuō)白了，國(guó)家在醫(yī)保資金的監(jiān)管方面，沒(méi)別的就是趨嚴(yán)，想要堵住那些“跑冒滴漏”的情況，這是大的趨勢(shì)。

加強(qiáng)基金監(jiān)管

正如上文所說(shuō)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管也是明年的工作重點(diǎn)。

實(shí)際上，近些年國(guó)家對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管持續(xù)升級(jí)，今年以來(lái)基金監(jiān)管逐漸打開(kāi)了新局面。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，1月至11月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共追回醫(yī)保資金242.3億元。此外，今年醫(yī)保局還創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開(kāi)展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員。

在大數(shù)據(jù)的賦能下，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)并通報(bào)了多起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的事件，向外界傳遞著違法違規(guī)必究的信號(hào)。

比如今年10月，央視新聞曝光了黑龍江哈爾濱4家藥店騙保細(xì)節(jié)，國(guó)家醫(yī)保局在飛檢中發(fā)現(xiàn)上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方，總計(jì)金額過(guò)億元，隨后公安部門(mén)凍結(jié)了4家藥店涉案醫(yī)保基金6223萬(wàn)元；再如，今年11月，湖北省宣恩縣通報(bào)84起藥店騙保案例，不同于那些動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)甚至百萬(wàn)、千萬(wàn)元的騙保金額以及處罰金額，這次被通報(bào)的80余家藥店騙保金額多在千元以?xún)?nèi)，有些甚至不足百元。

此外，今年國(guó)家醫(yī)保局直接介入的無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保案、上市連鎖藥店一心堂騙保案以及7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)敷衍應(yīng)付自查自糾事件等均引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛討論。

醫(yī)保基金作為人民群眾的“救命錢(qián)”將進(jìn)一步被嚴(yán)格監(jiān)管。國(guó)家醫(yī)保局指出，2025年重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。

其中，用于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)全程監(jiān)管的藥品追溯碼正在全國(guó)范圍內(nèi)加速落地。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局日前發(fā)布的《藥品追溯碼的再問(wèn)再答》，預(yù)計(jì)到今年底，國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“藥品追溯信息查詢(xún)”模塊，就能夠查詢(xún)到一些通過(guò)醫(yī)保結(jié)算的藥品的追溯信息。國(guó)家醫(yī)保局也將協(xié)同推進(jìn)藥品追溯碼在醫(yī)保、工商領(lǐng)域的全流程、全量采集和全場(chǎng)景應(yīng)用，努力在2025年6月底前實(shí)現(xiàn)應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接。

需要指出的是，多位業(yè)內(nèi)人士均向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，追溯碼的核心在于掃碼，特別是零售終端或醫(yī)療機(jī)構(gòu)掃碼，一定程度上增加了人工和設(shè)備成本，同時(shí)由于工作環(huán)節(jié)的增多，效率也會(huì)降低。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局也在建立追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的三碼合一映射庫(kù)，大、中、小包裝追溯碼的級(jí)聯(lián)映射庫(kù)以及各類(lèi)追溯碼的識(shí)別庫(kù)，并向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)、流通企業(yè)開(kāi)放，切實(shí)降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)、流通企業(yè)的掃碼工作強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)掃碼入庫(kù)出庫(kù)工作高效、便捷。