21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者季媛媛上海報道  1月6日，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局，根據(jù)新冠病毒感染乙類乙管及疫情防控措施優(yōu)化調(diào)整相關(guān)要求，結(jié)合奧密克戎變異毒株特點和感染者疾病特征，組織對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》（下稱“第十版診療方案”）。 

國家衛(wèi)生健康委明確，2022年以來，新型冠狀病毒奧密克戎變異株逐漸成為絕對優(yōu)勢流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，但致病力明顯減弱。根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。隨著新冠病毒不斷變異，奧密克戎毒株成為主要流行株后，病毒致病力減弱，感染人體主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咽痛等，僅有少部分感染者會進展為肺炎。 

無論是對疾病名稱進行了調(diào)整，還是將新型冠狀病毒感染從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”，一系列防控措施都在相應(yīng)調(diào)整。這也意味著，眼下，在“保健康、防重癥”的目標(biāo)之下，加大醫(yī)療資源建設(shè)投入也成為未來疫情防控的主要措施之一。

CIC灼識咨詢高級咨詢顧問劉宇琪對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，新冠病毒“乙類乙管”實施和可持續(xù)化的前提與基本條件除了病毒本身致病性減弱外，疫苗的普及尤其是在高危人群中足夠的普及率、醫(yī)療救治能力提升、治療藥物的配備和供給、以及群眾包括疾病認(rèn)知/自我防護/自我監(jiān)測在內(nèi)的健康意識幾個方面也尤為關(guān)鍵。由此，圍繞呼吸道傳染病防控、高危重癥群體就醫(yī)、分級診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理/監(jiān)測等相關(guān)的疾控、醫(yī)院內(nèi)及家庭醫(yī)療基建將迎來配套發(fā)展。

第十版診療方案有何亮點？

自從疫情防控措施優(yōu)化后，各地先后迎來疫情感染人數(shù)高峰，各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診的就診人數(shù)激增，重癥患者救治資源也在承壓。如此也使得疫苗的普及尤其是在高危人群中足夠的普及率、醫(yī)療救治能力提升、治療藥物的配備和供給、以及群眾包括疾病認(rèn)知/自我防護/自我監(jiān)測在內(nèi)的健康意識幾個方面也尤為關(guān)鍵。

21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者梳理第十版診療方案發(fā)現(xiàn)，新版診療方案主要對疾病名稱進行了調(diào)整、不再判定“疑似病例”、增加了新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)、進一步優(yōu)化了“臨床分型”、不再要求病例“集中隔離收治”、進一步完善了治療方法、調(diào)整了“出院標(biāo)準(zhǔn)”、調(diào)整了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制等。 

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心首席專家蔡衛(wèi)在接受相關(guān)媒體采訪時也分析指出，新版的一些調(diào)整更加符合臨床實際。在第九版診療方案中，感染者的潛伏期為1～14天，多為3～7天。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，部分患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、腹瀉等。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥。

第十版修訂為，感染者潛伏期多為2～4天。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉等。重癥患者多在發(fā)病5～7天后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥。這些臨床特點描述的改變，更接近目前大家感受到的癥狀。 

這也是由于隨著病毒不斷變異，特別是奧密克戎毒株流行以來，病毒致病力逐漸減弱，疾病特點發(fā)生了明顯變化，大多數(shù)感染者癥狀較輕，發(fā)生肺炎的比例大幅降低。為更好體現(xiàn)疾病特點，十版方案對臨床分型進行了調(diào)整，主要根據(jù)感染者病情嚴(yán)重程度，分為“輕型、中型、重型、危重型”，更加符合臨床實際。 

浙大二院副院長、肺移植中心主任陳靜瑜教授對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，目前，新冠疫情防控上，國家層面從政策上做出了許多的改變，這種改變也是合適的，我們需要尊重科學(xué)。這也是基于，一直以來，不少研究表明，如今的新冠病毒毒性已經(jīng)大幅度下降。 

“實際上，有關(guān)新冠病毒毒性和傳染性的研究從未停止，奧密克戎病毒的致死率已經(jīng)不斷降低。所以，我們也希望輕癥患者，完全可以在家中進行隨訪、隔離，居家進行相關(guān)治療，沒必要擠兌醫(yī)療資源。除非有重癥患者，重癥病房會給他們提供較好的看護?！标愳o瑜指出。

新冠治療藥物擴容 

除了優(yōu)化“臨床分型”，此次診療方案也進一步完善了治療方法，將我國已經(jīng)批準(zhǔn)上市的抗新冠病毒治療藥物納入新版診療方案，進一步豐富抗病毒治療手段。據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者梳理，截至目前，在國內(nèi)獲批上市的新冠口服藥一共有三款，包括Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片）、河南真實生物阿茲夫定、默沙東公司莫諾拉韋。

2022年3月發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版方案）》，抗病毒治療納入了輝瑞Paxlovid、單克隆抗體、靜注COVID-19人免疫球蛋白和康復(fù)者恢復(fù)期血漿。阿茲夫定片于2022年8月被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》。而此次最新方案新增了剛剛獲批上市的默沙東莫諾拉韋膠囊。

默沙東方面對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者介紹，莫諾拉韋在使用療程方面，國外一次需要服用4粒，1天服用2次，每5天一療程。1月5日，莫諾拉韋已由國藥控股在1月3日晚完成進口申報，在貨物消殺、裝車后運輸出發(fā)，109托藥品運至上海市外高橋保稅區(qū)倉庫，于1月4日抵達，進口申報、口岸提貨、貨物安全進入保稅區(qū)指定倉庫。這也意味著，莫諾拉韋不日將進入臨床應(yīng)用。 

此外，包括普米克和富露施在內(nèi)的藥物也被正式納入第十版新冠指南推薦藥物，國家指南推薦的循證完全則是基于原研布地奈德和原研乙酰半胱氨酸。這也是由于，在早期的COVID-19病例報告中，哮喘和慢性阻塞性肺?。–OPD）患者的較少。有研究者猜測，這可能與這些患者廣泛使用吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)。布地奈德是有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，臨床上常用于支氣管哮喘和哮喘性慢性支氣管炎患者。布地奈德作為廉價、可獲得性強的糖皮質(zhì)激素，其在新冠肺炎中的作用也一直飽受關(guān)注。 

另外，也有上海某三甲醫(yī)院臨床專家對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，呼吸系統(tǒng)疾病常導(dǎo)致痰液黏稠，帶來多種不利影響。合理選用有效祛痰藥物對于減輕咳痰癥狀、改善呼吸疾病患者預(yù)后具有積極意義。而乙酰半胱氨酸作為黏液溶解劑，國內(nèi)外指南一致建議在呼吸系統(tǒng)疾病管理中予以應(yīng)用。

“一般人感染新冠后表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染表現(xiàn)，極少累及肺部，部分孩子可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，如無并發(fā)癥病程一般1周左右。”上述專家指出，大部分任感染后癥狀輕微，通過對癥處理可在數(shù)天內(nèi)自愈，根據(jù)癥狀可選擇一些退熱、止咳、止瀉藥物，也可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行問診、配藥。此次包括普米克和富露施在內(nèi)的藥物被正式納入第十版新冠指南推薦藥物也是為了讓大家在用藥方面有更多的規(guī)范性選擇。

醫(yī)療機構(gòu)如何“保健康，防重癥”？ 

從2020年至今，人類與新冠病毒已經(jīng)走過了三年。在2022年底防控政策進行了優(yōu)化調(diào)整后，各地接連迎來新冠感染高峰。在各地，感染高峰來臨的時刻不同，面臨的沖擊亦不盡相同，但幾乎都沿著一條相似的軌道爬坡前行：最初的矛盾來自發(fā)熱門診和退燒藥，再逐步往重癥救治傳遞，醫(yī)務(wù)人員的大規(guī)模感染貫穿其中，使得“保健康，防重癥”的防控目標(biāo)壓力陡增。 

“保健康，防重癥”也是未來新冠病毒治療管控的重點，這也意味著對加強對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制較為關(guān)鍵。為此，第十版診療方案明確，調(diào)整患者“出院標(biāo)準(zhǔn)”，不再對感染者出院時核酸檢測結(jié)果提出要求，而是由臨床醫(yī)生根據(jù)患者新冠病毒感染、基礎(chǔ)疾病或其他疾病診療及健康恢復(fù)狀況等進行綜合研判。

當(dāng)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。

此外，調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制。具體而言，進一步落實門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。同時，指導(dǎo)就診患者和陪同人員佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)。加強診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域清潔消毒和通風(fēng)。根據(jù)暴露風(fēng)險落實醫(yī)務(wù)人員個人防護要求。規(guī)范處理醫(yī)療廢物，落實患者轉(zhuǎn)出或離院后的終末消毒。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師、南京大學(xué)病毒與感染病研究所所長吳超教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時表示，傳染病的控制有三條原則：控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，這不僅僅是一句口號，需要落實在工作中。需要注意的是，在應(yīng)對重癥方面，不能太依賴于發(fā)熱門診，過分把發(fā)熱門診作為防控的陣地是不可取的。發(fā)熱門診不是局部的、物理的概念，是全方位的、三級診療的一個有效防控體系。在應(yīng)對重癥管理的舉措上，需要協(xié)調(diào)多方，不能僅僅依賴醫(yī)院一方。

“新冠疫情三年來，讓我們對這個疾病有了更多的了解。在這種了解的前提下，我們的防控策略其實做了很大的調(diào)整。過去是為了防止病源的擴散、防止病源的傳播，現(xiàn)在的防護重點不是為了防感染，是為了防重癥，防止疾病造成更嚴(yán)重危害。在這點上，我們的防控策略、工作重點和關(guān)注重點也做了相應(yīng)的調(diào)整，所以我們會把更多的精力放在重癥患者和老年脆弱人群上?！眳浅淌谡f，新冠病毒感染從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”也是疫情優(yōu)化調(diào)整的重要舉措，既然要放開，就應(yīng)該正確看待問題。

目前，放開帶來的“陣痛”是必然的，相信再過兩周到四周，也許更長一些時間，第一波重癥沖擊減輕后，會慢慢恢復(fù)到正常的社會秩序，我們對于這個病的了解和認(rèn)知也會有所改變。作為一個呼吸道的常見傳染病，只有把它常態(tài)化，或者只有把它當(dāng)成流行性的疾病，才能科學(xué)的應(yīng)對這個疾病。